Aile Hekimi Çocuğu Ne Zaman Psikiyatriste Yönlendirir?

Pek çok aile, çocuğundaki bir değişikliği ilk olarak aile hekimiyle ya da çocuk doktoruyla konuşur. “Bu bir dönem mi, yoksa bir uzmana mı gitmeliyiz?” sorusu, çoğu zaman o muayene odasında sorulur. Bu yazıda çocuk psikiyatristine ne zaman gidilir sorusunu, birinci basamakta, yani aile hekimliğinde kullanılan bakış açısıyla ele alıyoruz: hangi durumlar yönlendirme gerektirir, hangileri izlenebilir, hangileri beklemeden değerlendirilmelidir.

Aile hekimi neye bakarak karar verir?

Birinci basamakta çalışan hekimler için Dünya Sağlık Örgütü’nün hazırladığı mhGAP (Ruh Sağlığı Boşluk Eylem Programı) rehberi, çocuk ve ergen ruh sağlığında hangi durumların birinci basamakta izlenebileceğini, hangilerinin uzmana yönlendirilmesi gerektiğini tarif eder. Bu yaklaşımın özü üç soruya dayanır:

1. Belirti ne kadar süredir var? Birkaç günlük bir değişiklik ile haftalardır süren bir tablo aynı şekilde değerlendirilmez.
2. Çocuğun günlük yaşamını ne ölçüde etkiliyor? Okul başarısı, arkadaş ilişkileri, aile içi düzen, uyku ve beslenme bozuluyor mu?
3. Çocuğun veya başkalarının güvenliği risk altında mı? Bu sorunun cevabı “evet” ise beklemeye yer yoktur.

Tek başına bir davranış çoğu zaman tanı anlamına gelmez. Belirleyici olan, belirtilerin süresi, şiddeti ve işlevselliği ne kadar bozduğudur.

Yaşa göre yönlendirme gerektirebilecek durumlar

0–3 yaş: gelişim basamakları

• 12 aylıkken agulama, işaret etme, el sallama gibi iletişim davranışlarının olmaması
• 16 aylıkken tek kelime olmaması, 24 aylıkken iki kelimelik anlamlı cümle kurmaması
• İsmine tepki vermeme, göz temasının belirgin şekilde az olması
• Herhangi bir yaşta daha önce kazanılmış dil veya sosyal becerilerin kaybı. Bu durum mutlaka değerlendirilmelidir.

Bu dönemde aile hekimleri ve çocuk doktorları gelişim tarama araçları kullanır. Otizm spektrum bozukluğu için yaygın olarak kullanılan M-CHAT gibi taramalarda risk saptandığında ayrıntılı değerlendirme için çocuk ve ergen psikiyatristine yönlendirme yapılır.

3–6 yaş: davranış ve uyum

• Yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında belirgin şekilde yoğun ve sık öfke nöbetleri
• Anaokuluna haftalar geçmesine rağmen uyum sağlayamama
• Akranlarıyla oyuna hiç katılamama, sürekli yalnız oynama
• 5 yaşından sonra devam eden gündüz ya da gece alt ıslatma
• Konuşmada kekemelik gibi akıcılık sorunlarının aylarca sürmesi

6–12 yaş: okul dönemi

• Derse odaklanamama, yerinde duramama gibi şikâyetlerin hem evden hem okuldan gelmesi
• Okuma, yazma veya matematikte yaşıtlarından belirgin şekilde geride kalma
• Okula gitmeyi reddetme, okul sabahları tekrarlayan karın ağrısı ve bulantı
• Tikler, tekrarlayan düşünce veya davranışlar (ör. sürekli el yıkama)
• Akran ilişkilerinde süregelen sorunlar, zorbalığa maruz kalma ya da zorbalık yapma

12–18 yaş: ergenlik

• İki haftadan uzun süren mutsuzluk, isteksizlik, ilgi kaybı
• Uyku ve iştahta belirgin değişiklik, kilo kaybı ya da yemek yemeyi kısıtlama
• Arkadaşlardan ve aileden belirgin şekilde uzaklaşma
• Sınav kaygısının günlük yaşamı ve performansı belirgin şekilde bozması
• Madde kullanımına dair şüphe
• Kendine zarar verme davranışı (kesme, çizme vb.)

Ne zaman beklemeden başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlar acil değerlendirme gerektirir. Randevu beklemek yerine 112’yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun:

• Çocuğun veya gencin intihar düşüncesinden ya da kendini öldürme planından söz etmesi
• Kendine ya da başkasına ciddi zarar verme riski
• Gerçekle bağlantının kopması: olmayan sesler duyma, olmayan şeyleri görme, belirgin şekilde anlamsız konuşma
• Yemek ve içmeyi tamamen reddetme, hızlı ve ciddi kilo kaybı

Bu durumlarda “bir süre izleyelim” yaklaşımı uygun değildir.

Yönlendirme gerekmeyen, izlenebilecek durumlar

Her davranış değişikliği bir uzman değerlendirmesi gerektirmez. Kardeş doğumu, taşınma ya da okul değişikliği gibi bir yaşam olayından sonra birkaç hafta süren huzursuzluk, uyku düzeninde kısa süreli değişiklik ya da ara ara görülen inatlaşma çoğu zaman gelişimin olağan parçasıdır. Bu durumlarda ailenin gözlemi ve aile hekimiyle yapılan kontrol görüşmeleri çoğu zaman yeterlidir. Belirtiler uzuyor, şiddetleniyor ya da günlük yaşamı bozmaya başlıyorsa yönlendirme gündeme gelir.

Aile hekiminden sevk almak gerekiyor mu?

Özel muayenehanede çocuk ve ergen psikiyatristine başvurmak için aile hekimi sevki gerekmez. Yine de aile hekiminin gözlemleri, varsa yönlendirme notu ve daha önce yapılmış tetkikler değerlendirmeyi kolaylaştırır. Okul rehberlik servisinden alınan bir gözlem notu da aynı şekilde yol gösterici olur. İlk randevuya hazırlık için İlk Görüşmede Ne Oluyor? sayfasına göz atabilirsiniz.

Aile hekimi, okul ve psikiyatrist: birlikte çalışan bir zincir

Çocuk ruh sağlığında en iyi sonuç, bu üç halkanın birbirinden haberdar olduğu durumlarda alınır. Aile hekimi çocuğun fiziksel sağlığını ve gelişimini izler, öğretmen gün içindeki davranışlarını gözler, çocuk ve ergen psikiyatristi ise tüm bu bilgiyi bir araya getirerek değerlendirme yapar. Ailenin bu zincirin ortasında yük taşımaması için bilgilerin aile onayıyla paylaşılması önemlidir.

Kadıköy’de çocuk ve ergen psikiyatrisi değerlendirmesi

Uzm. Dr. Hasan Hatip, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlığından önce Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde aile hekimliği eğitimi almış, sonrasında Sağlık Bakanlığı’nın aile hekimlerine yönelik ruh sağlığı eğitim programlarında ve Dünya Sağlık Örgütü mhGAP eğitimlerinde eğitici olarak görev yapmıştır. Değerlendirme ve tedavi süreçlerini Kadıköy Bağdat Caddesi’ndeki muayenehanesinde yürütmektedir. Görüşmeler randevu ile yapılmaktadır. Adres ve iletişim bilgileri İletişim sayfasındadır. Özgeçmişin tamamı için Hakkımda sayfasına bakabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Kaynaklar

• World Health Organization. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, Version 2.0. 2016.
• American Academy of Pediatrics. Developmental Milestones ve otizm tarama önerileri (M-CHAT-R/F).
• American Psychiatric Association. DSM-5-TR. 2022.